専攻分野の名称 看護学 専攻の区分 看護学 テーマ名：　精神科薬物療法を受ける患者の有害事象を防止する看護師の役割　 氏名：　　牛根　嘉孝　　 －目　次－ 1．はじめに……………………………………………………………………………………p.１ 2．精神科薬物療法……………………………………………………………p.〇 2－1．神経の働き……………………………………………………………p.〇 2－2．向精神薬の薬理作用……………………………………………………………p.〇 2－3．向精神薬の有害事象……………………………………………………………p.〇 2－4．ポリファーマシーと看護……………………………………………………………p.〇 3．看護師の責務……………………………………………………………p.〇 3－1．協働のなかの看護師の役割………………………………………………………p.〇 3－2．看護師の具体的服薬管理………………………………………………………p.〇 3－3．看護師の現状と困難………………………………………………………p.〇 4．看護薬理学教育……………………………………………………………p.〇 4－1．看護薬理学教育の必要性と課題…………………………………………………p.〇 4－2．受容体プロフィールの視覚化による看護薬理学教育への貢献……………p.〇 5．おわりに 6．参考文献 1．はじめに 　 2．精神科薬物療法　省略検討 医師が処方する向精神薬は主にモノアミン系、アミノ酸系など脳の神経伝達ホルモンの動態に作用するとともに、脳だけでなく全身に作用し、有害事象との関連も存在する。看護師としては、精神科薬物療法とは切っても切り離せない神経系の構造や機能について理解しておく必要がある。 2－1．神経の働き 神経は、中枢神経系と、末梢神経系とに分けられる。中枢神経系は全身から集まってくる情報を処理し、全身に指令を送る等、神経系統の中心的な働きをしている。末梢神経系の機能は脳から延びる脳神経、脊髄から延びる脊髄神経から区分され、さらに体性神経、自律神経が区別される。体性神経は筋の運動や皮膚の感覚を支配する。自律神経は交感神経系と副交感神経系を2重支配し、逆方向の効果を及ぼすことで拮抗しており、内臓や血管を支配する（図1）。 図1 神経系の機能的区分 （出典：岡田隆夫・坂井建雄（2018）:人体の構造と機能―人体の構造と機能及び疾病Ａ―.一般財団法人 放送大学教育振興会.pp181-186を参考に筆者が作成） 神経伝達を行うためのニューロン間の神経伝達物質は、種類としては100種類以上がわかっている？。その内、中枢神経系の神経伝達を標的とし、薬物療法に応用され重要であるものは、ドパミン、ノルアドレナリン、アドレナリン、セロトニン、アセチルコリン、ヒスタミンを総称したモノアミン系神経伝達物質である。（図2）。 図２→を参考に筆者が作成 （出典：岡田隆夫・坂井建雄（2018）:人体の構造と機能―人体の構造と機能及び疾病Ａ―.一般財団法人 放送大学教育振興会.pp181-186を参考に筆者が作成） 一方、交感神経系と副交感神経の節前ニューリン、節後ニューロンから、2種類の伝達物質（ノルアドレナリンないしアセチルコリン）が放出されることで、バランスを保ったり、調整している（ネットより）（図3）。図3から、モノアミン系神経伝達物質が中枢神経系のみならず、末梢神経系にも深く関係していることがわかる。 図3 （出典：岡田隆夫・坂井建雄（2018）:人体の構造と機能―人体の構造と機能及び疾病Ａ―.一般財団法人 放送大学教育振興会.pp181-186を参考に筆者が作成） 2－2．向精神薬の薬理作用 　向精神薬の代表的な分類としては、抗精神病薬、抗うつ薬、抗躁薬（気分安定薬）、抗不安薬、睡眠薬、抗てんかん薬である。（精神看護P79）抗精神病薬は定型と非定型に分かれ、定型は主としてドパミンD2受容体を遮断することによって作用する。それに対して非定型は、錐体外路症状を起こしにくい。非定型はさらにSDA、MARTA、DDSに分類され、SDAはセロトニンとドーパミンに作用し、MARTAは様々な受容体に適度に作用する。抗精神病薬はこのように大きく分類できるものの、実際は薬によって特徴や副作用が異なっている。受容体プロフィールにはその特徴が数値として表れている（図4）。 図4 受容体プロフ 2－3．向精神薬の副作用 榊ら（2011）は、看護者が主に観察すべき副作用・中毒症状として、以下を指摘している。なお、過量投与時の有害な作用は「中毒」として別に考える。 代表的な副作用 錐体外路症状（ＥＰＳ） 高プロラクチン血症 口渇・便秘・巨大結腸症 ふらつき 眠気 過鎮静 誤嚥性肺炎 体重増加 重篤な副作用 悪性症候群 遅発性ジスキネジア 麻痺性イレウス アナフィラキシー けいれん 無顆粒球症 不整脈 錐体外路症状　（精神Ｐ103をＯＣＲ→）転倒リスクが上がる　起立性低血圧、筋脱力も 摂食嚥下も神経機構に制御された筋肉の運動である 咽頭期　覚醒不良　嚥下動作後の誤嚥　薬剤の影響でも　頭頸部が伸展している状態 覚醒不良や舌咽神経・舌下神経の機能が低下すると嚥下反射が滑らかに起きず、食塊や体液が閉鎖不全の気道へ流入する嚥下動作中の誤嚥や、・・・（基礎Ｐ１５２ＯＣＲ） 認知機能低下とBDZ,抗パ、H1拮抗薬 転倒と睡眠薬、三環系、a遮断 尿失禁と抗コリン薬、他 抑うつ状態とβ遮断薬、他（老年P188～８９） 弛緩性便秘は、大腸の動きが弱くなり、便の移動時間が遅くなり水分が吸収されすぎて硬い便になる。　便失禁もP128 大腸に異常がなく生じる機能性便秘には、直腸性便秘と弛緩性便秘がある。直腸性便秘とは、便意を我慢して排便反射が起こりにくくなり、太くてかたい便が出る。弛緩性便秘は、大腸の動きが弱くなり、便の移動時間が遅くなり水分が吸収されすぎて硬い便になる。（老年Ｐ１２８）これらは抗コリン作用の弊害として十分に説明がつく？ 電解質異常の原因 （Q＆AP118） 機序 抗精神病薬が、アセチルコリンという物質が働くムスカリン受容体をブロック（抗コリン作用） アセチルコリンは副交感神経の働きを伝える物質 これをブロックすると、末梢性では、胃腸の働きは抑えられ、便秘や尿閉になり、口喝となる。中枢性では、認知機能が低下する。 薬剤の抗コリン作用は、腸の動きを低下させ、麻痺性イレウスを引き起こすこともある。なかでも抗コリン作用が強い抗精神病薬には、クロルプロマジン、オランザピンなどがある。また、抗パーキンソン薬も抗コリン作用を有している。（Q＆AP114） その他、精神的苦痛を伴う退薬現象、長期服用で問題になる精神依存、身体依存、減薬時に現れる離脱症状、重篤な副作用として悪性症候群、セロトニン症候群、アクチベーション・シンドロームと自殺関連現象、などが指摘されている。 薬物療法では至適容量を目標として投薬されている。受容体プロフィールから症状を予測することが求められるのではないだろうか。 （出典：岡田隆夫・坂井建雄（2018）:人体の構造と機能―人体の構造と機能及び疾病Ａ―.一般財団法人 放送大学教育振興会.pp181-186を参考に筆者が作成） 2－4．向精神薬与薬時の注意事項 他の薬物、食品、嗜好品の摂取によって薬物の効果は変化しうる。これは薬物相互作用と呼ばれ、薬の効果の減弱、作用増強による重篤な有害作用を生じることもあり、十分な知識が求められる。（疾病の回復を促進する薬Ｐ１８） 例えば三環系抗うつ薬を内服中の患者が帯状疱疹を起こし、抗ウイルス薬が投薬されたケースを仮定してみる。この患者はその後急に活気がなくなり、食事が入らなくなった。その原因は認知症の進行とコメントされたが、抗ウイルス薬が終了になると回復した。これは２つの薬剤は同じＣＹＰ３Ａ４に高い親和性を示すことで代謝が妨げられ、三環系抗うつ薬の血中濃度が上昇し、鎮静、嚥下機能低下をきたしたということも考えられる。風邪薬や抗生物質など、向精神薬以外の薬物を併用する際には、看護者も薬物動態学的相互作用について考え、薬剤師など他職種が連携をとる必要がある。 相互作用に注意が必要な薬剤の一例 （北川公子ら：老年看護学、第8版、p.329表6-34、医学書院、2014） Or 意外と見落としがちなのが、食品・サプリメントと医薬品の相互作用である。特にグレープフルーツ（消化管粘膜上皮細胞内のCYP3A4は、グレープフルーツの成分によって不可逆的に阻害され、薬効を増強することがある）、セイヨウオトギリソウ（CYP3A4およびP-糖タンパク質の基質となる薬剤の血中濃度を低下させることがある）、ビタミンKや納豆（血液凝固阻害薬ワルファリンとの拮抗作用により作用が減弱する）など多くの食品と薬剤の相互作用が、重大な健康被害を起こすリスクが高い。（食P164）（疾病の・・薬P29） 2－3．副作用と有害事象、合併症と高齢化、ポリファーマシー 金原ら（2014）の精神科病院入院中に 身体合併症で救命救急センターに救急搬送された患者の特徴によると、「統合失調症患者の身体合併症には肺炎，骨盤・下肢骨折，イレウス，低 Na 血症の頻度が高かった。」と指摘している。死亡診断名は肺炎が半数近くを占め、死亡者平均年齢は精神疾患患者全体で 75 歳，非精神疾患患者は 75 歳であったという。 また本田（2018）は東京都精神科患者身体合併症医療事業における緊急入院件数が増加していることに関して、「増加の要因としてまず考えられるのは，精神疾患患者層の高齢化である。」とし、身体合併症の状況に関して、精神疾患患者に偶然発生したもの、向精神薬の影響や副作用によるもの、患者の精神症状や行動によるもの、身体疾患により精神症状を来したもの、その（修正型電気痙攣療法の合併症，悪性緊張病，てんかん，身体表現性障害など）の5つに分けることができることを指摘している。 精神科身体合併症にどう対応するか．医学会新聞．2018.06.18，医学書院， https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2018/PA03277_02 ，（参照2023年1月31日）． 厚生労働省（2021）は、高齢者医薬品適正使用検討会での議論を経て、「病院における高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方」について取りまとめ、以下のように用語を定義している。 ※ポリファーマシーは単に服用する薬剤数が多いことではなく、それに関連して薬物有害 事象のリスク増加、服薬過誤、服薬アドヒアランスの低下等の問題につながる状態を指 す。 なお、「薬物有害事象」は、薬剤の使用後に発現する有害な症状又は徴候であり、薬剤と の因果関係の有無を問わない概念として使用している。薬剤との因果関係が疑われる又は 関連が否定できないものとして使用される「副作用」とは区別している。 厚生労働省（2021）.病院における高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方」について. https://www.mhlw.go.jp/content/11120000/000762804.pdf（2023年1月31日アクセス可能） 考察 薬理学的問題に看護師はどこまで関係するのであろうか。作用も副作用も、本来薬物がもつ作用である通り、向精神薬の多くは、脳を標的とする作用と同時に、末梢神経系への副作用が出現する。そういった症状を、医師、薬剤師、看護師の中で一番患者に近く観察しているのはやはり看護師である。したがって、看護師が予測し、未然に防ぐ役割をもつことは、早期発見、早期治療につながる重要な課題である。 看護師は薬剤との因果関係が疑われる副作用という視点だけでなく、因果関係の有無を問わない薬物有害事象、更には薬物有害事象のリスクを増加しているポリファーマシーの背景を鋭く観察し、事象の根本から対処し解決に導く機会のあるポジションにあり、発生しても最小限となるよう連携して対応することが求められると考える。 （疾病の回復を促進する薬P3、Ⅲ）。 3．看護師の責務 （ IPW (Inter-professional Work) とは保健(行政) 医療・福祉の複数領域の専門職者が活躍する臨床現場や地域において、それぞれの技術と役割を基に、共通の目標を目指す通携協働を Inter-professional Work (IPW)と定義する。保健医療福祉サービスを提供するシステムのなかで効果的で効率的経済効果にも優れ、かつ質の高いサービスを実践していくための望ましアプローチ形態を表す理念である。 複数の専門職が協働して、患者サービスにあたる。（疾病の回復を促進する薬P278）） （では、協働の中の看護の役割とはなんであろうか。）ここでは、薬物療法における看護師の独自性について学修と考察を展開していく。 3－2．看護師の倫理 作用・副作用を説明するには　精神科の臨床現場では、薬剤は看護者の手を通して患者さんに渡り、服薬されます。あるいは、やむを得ない強制的な治療では、看護者によってハロペリドール（セレネース）のimなどがなされることもあります。看護者は、薬物療法の臨床現場での施行責任者といえます。（Q＆A　P140） 統合失調症の陽性症状は中毒物質による幻覚などとちがって、患者自身は異常と気づかないことが多い(今日のメンタルヘルス P186) (しかし、)初発の際に速やかに受診して早急に治療を受けることが大切である…適切な治療を受けずに放置された場合には、依然として患者の人生に大きな悪影響を及ぼし得る重篤な疾患であることを忘れてはならない。（今日のメンタルヘルス189） こうした変化は、再燃を繰り返すたびに顕著になることが多く、統合失調症の治療において再燃予防が特に重視される理由がそこにある。（今日のメンタルヘルス186） 患者の権利と意思決定支援論・仮にそれが自らの勧める方法と違うものになったとしても、医療者として患者の利益が最大限になるよう努めることが、意思決定にかかわるうえでの重要な医療者の支援といえるだろう。 ＋コンプライアンス、アドヒアランスを解説（看護学概説　P116） （アドヒアランスとは,治療の主体である患者本人が自らの治療方針を医師と話し合い, 服薬の方法等に対する理解と納得のうえで積極的に治療方針の決定に参画し, その決定にしたがって治療を受けていくことを意味している。（老年202）） また副作用や注意点は何かなど、患者自身が自分の薬に対する理解をもつことは、服薬に対する認識を高め…ることとなる。…看護師は、なぜ対象者のコンプライアンスが得られないのかを把握し、必要に応じて理解を深める指導を行うことも、役割の一つである。 さらに、コンプライアンスという、単純に医師の指示に従うか否かという考え方でなく,患者自らが積極的に病気と向き合い治療に主体的にかかわっていくこと（の重要性を見据えた考え方であり）が,治療効果もより高まることが期待されている。 看護者は、治療の主体である高齢者自身の意思をしっかりと汲み, 治療に向けた歩みを支えつつ服薬の支援をしていくことが必要となる。そのためには,どれだけ主体的にかかわりをもてているのか、どれだけ医療関係者との情報共有がなされているのか、状況説明や情報内容をどれだけ理解できているのかなど、高齢者の服薬アドヒアランスを高めるための状況確認が重要となる。 （老年P201~202） 一方、拒薬や怠薬が問題になることがある。こうした場合、なぜ薬を飲みたくないのかという患者の心理に焦点を当てることにより、患者の持つ不安や治療関係に対する不満が浮かび上がってくることがしばしばである。（精神疾患とその治療　P47） 服薬への思いについて話し合うことが（は）必要　治療に参加できるよう支援　飲まないという選択をした場合にも、その自己決定を尊重し支援することも看護者の役割　「薬については先生や薬剤師に聞いてください」医師や薬剤師から説明を受けていても、看護者に説明を求める背景には、患者さん自身が感じている薬を飲み続けていくことへの不安があります　不安の理由①～④　これ看護者の役割でもある（Q＆A　P99） 3－1．協働のなかの看護師の役割１　医師との対比（分けなくてもいいかも） 処方意図を知っているのは主治医（のみ）です（Q＆A　P140）。患者の状況に合わせた薬の選択と分量とを決めて処方するのは医師の仕事（だから）である。（薬物療法として高齢者が用いる処方薬に関しての責任は医師にある。） しかしそれは、看護者が医師の処方や薬の作用に無関心でいてよいことを意味するものではない。…生活を支える看護と直接かかわる部分も多く、注意すべき有害事象を含めて理解を深めることが看護者の責務でもある。（老年看護学P193） ？？？？？？？？ ●●（20xx）は、「薬について、生活の中の何と関係するのか、患者の何を見ていく必要があるのかの知識や技術を知る必要がある」（看護における薬理学教育：何をいかに教えるか―西洋薬から漢方薬まで―論2）と述べている。 ？？？？？？？？ また、看護師にとって与薬は、医師の指示のもとに実施される業務である。よって「指示や処方するのは医師の責任であり。医師が指示したことだから絶対である」という声を看護師から聞くことがある。 しかしながら、看護師の直接行為による与薬に関するエラーは、多くの場合に看護師に法的責任が問われていることも事実である。医師の指示に対して疑問や違和感を持ったら確認することが､きわめて大切である。 これは最もコストがかからず簡単なことのように思えるが、実は難しい状況も事例報告されている｡例えば、セクショナリズムや権成勾配といった職場環境の問題が、時に 「聞けない」 「疑義照会できない」という根強い悪しき状況が要因となっている場合もある。 このようなコミュニケーションの問題を解決することも、医療安全管理においても基本である。（看護学概説 P213） （ここで心理的安全性を述べるのもありか。↓） 多職種のチームワークとコミュニケーションにおいて, 「カンファレンスの開催」も重要である。 カンファレンスとは 「会議・協議」 を意味し、個々の患者状況に対して適切な治療・ケアを実施するために行われケアカンファレンスや、事例を振り返り問題点や解決策を検討していくケースカンファレンスなどがある。なお、このカンファレンスなどでチーム内での意見の対立や不一致を解決する能力がきわめて重要とされている。 患者に適切で最良な医療を実施するためには、各専門職が自分の意見を自由に主張できる環境が必要である。そのためには心理的安全性 (psychological safety) が必要とされている｡ 「心理的安全性」とは、エドガー・シャインらによって1965年に提示され、エイミー･エドモンドソンが1999年に概念を提唱した。山口は、 「エドモンドソンによれば、チームの心理的安全性とは、このチームでは率直に自分の意見を伝えても、他のメンバーがそれを拒絶したり.攻撃したり、恥ずかしいことだと感じたりして. 対人関係を悪くさせる1215ような心配はしなくてもよいという信念が共有されている状態を意味する」と解説しているまたビョートルは「メンバー1人1人が安心して、自分が自分らしくそのチームで働ける」と表現している。心理的安全性が高いチームは、各自が主体的な行動をとり、チーム内のアイデアを効果的に活用することができるという。（もっと要約すべき　看護学概説　P214） 不眠時指示　「何回使用してよい」とあっても、そのまま何も考えずに「指示だから」ということで与薬し続け、患者さんが重篤な副作用を引き起こした場合、その責任は看護者自身にかかってきます。・・・薬物療法は医師の範疇と思われがちですが、直接患者さんの服薬の服薬に携わるのは看護者ですし、その薬物の効果と副作用の観察は、看護者のもっとも重要な業務の一つです。（Q＆A　P198） 妹尾（2002）が「適切さを欠く医療活動は，医療者を処 方薬依存への促進因子や，単なる薬剤の供給者の役割に堕としてしまう」と警告している通り，看護師が患者の状態に応じない与薬の判断を繰り返すことで，患者の頓用薬への常習性・依存傾向を助長させてしまう可能性は否定できない．看護師はその時その場の患者 の状態以外の要因に判断が左右されるということを自覚し，患者にとっての頓用薬与薬の適切性が保たれているのか振り返り，確認していく作業が必要であると考える．（頓用薬与薬に関わる精神科看護師の判断とケア―慢性期統合失調症患者への対応に焦点を当てて―　論3） 薬剤は、精神科に限らず医療全体に欠くことのできないものですが、精神科領域の薬剤による催眠作用や鎮静作用を過信しすぎること、即効性を期待しすぎることは、大きな事故に(も)つながりかねません。・・・常に「適切な使用か」ということを様々な角度から考え、分析していくことが必須であり、看護者の役割であるといえるでしょう。（Q＆A　P199） これここでいいか検討 (また、)精神科における薬物療法は治療において重要な位置を占めているとはいえ,向精神薬のほとんどは脳の化学的神経伝達に関与しているのであって,生活状況までを改善するものではない。ましてや当事者の性格や人格を変えるためものではない。当事者が抱える生きづらさと生きにくさは,向精神薬のみで解決する問題ではない。 看護においては,その効果に過剰期待してはならない。看護は当事者の特性を理解して生活にかかわることを役割とし、当事者と社会との間で起きている生きづらさの解消に向けてケアし、当事者の生きにくさに寄り添うことを機能とする。 与薬が役割で,飲ませることが機能ではない。（精神看護学80） 3－1．協働のなかの看護師の役割１　薬剤師との対比 一方、薬剤師には処方の「監査権」があります。（Q＆A　P190）薬物の一般的な作用、副作用について最新の情報をもっているのは薬剤師です。（Q＆A　P140） 医師や看護師は、それぞれの専門分野を極めることにより､患者の医療に貢献するが、薬に関することは、薬剤の専門職である薬剤師を重するべきである。医療技術の進展とともに薬物療法が高度化しており、チーム医療において 薬剤の専門家である薬剤師が主体的に、薬物療法に参加することが、医療安全の観点から非常に有益であるとされている？。（疾病の回復を促進する薬P278） (例えば)飲み合わせを・・・看護者が・・・断定することはできない・・・薬剤師にその内容を見てもらうといった確認行為が必要（Q＆A　P190） だからといって、薬剤師に任せきりで看護者の立場として調べなくてもよい、知らなくてもよいということにはなりません。実際に与薬に携わるのは看護者ですし、患者さんの状態を把握するのも看護者です。・・・（薬剤の機序を知り、）・・・リスクを発生する前に取り除いておくことは、看護者の役割といえます。（Q＆A　P191） 薬剤師と看護師の服薬指導の違い　服薬の場面で直接指導ができることは、看護者の強みです。（Q＆A　P155） また、実際に日常生活においてどのような姿勢で薬に接し、どのような取り扱いと服用をしているかは、生活にかかわらないと見えてこないことが多い。（老年P201） ・・・看護者は、生活場面でのかかわりから、薬物の効果や副作用、服薬についての認識などをチームに情報提供する役割を担うことになる。（Q＆A　P140） 3－2．看護師の具体的服薬管理　の実際１　看護師の医療事故防止の役割 （看護師がかかわるニア・ミスのうち最も多いものは、注射・薬剤の誤りである。） （医療事故は、医療従事者の直接的な失敗と医療現場の隠れた欠陥によって生じるとされており、①医療従事者の知識不足や技術の未熟性、） （実際に与薬に携わる看護師は、（薬剤の機序を知り、これは後述しよう）どのようなリスクをどう回避することが求められているのであろうか。） 薬物療法に関連する医療事故の現場には、看護職が多く遭遇する（論4）。 ●●（20xx）は、「看護職は，医師からの薬物療法に関する指示が，適切に遂行されるプロセスの最終段階を受け持ち，最終的に薬剤が対象者の体内へ届き，薬剤が機能する状況を最後まで見届けることを担っている．一般的に，薬物療法に関連する医療事故の現場に看護職が多く遭遇する理由は，この役割と無関係ではない．だからこそ看護職が薬物治療に関する正しい理解のもとで，対象とかかわり，支援する必要がある．→しかし…準備性の不足(看護から見た薬理学：何を求めるか論4)と述べている。 医療機能評価機構の報告書 と 医療安全に活かす人間工学的アプローチの現状と今後の課題 の３を参考に薬の事故やヒヤリとヒューマンエラーの割合が大きいことを説明する。例えば・・・ 医療現場では有害事象の根本原因の 80～90％はヒューマンエラーに分類されるとの報告もあり3），さまざまな対策が研究されてきた．その対策が有効なもの であれば，有害事象は減少しているか僅かな増加に留まっていると仮定される．（村田厚生．ヒューマンエラーの科学 失敗とうまく付き合う法．東京：日刊工業新聞社，2008） ここで書籍（医療におけるヒューマンエラー）を参考に、ヒューマンエラーを減らすための11の手順を紹介し、また表を出典し、９自分で気づかせる の部分で ▼6Rの確認、▼指差し呼称、▼表層的～、▼非定型から定型（受容体プロフィールの電子化につなげられないか）につなげる。 ▼6Rの確認、 ●●（20xx）は、「与薬とは、…①医師に指示された薬を正しく与薬する，② 6R（正し い患者・薬・目的・用量・用法・時間）の確認，処方箋，薬剤のダブルチェックを行う，③与薬後の患者の観察をし，効果，有害事象を確認し，必要に応じ医師に報告する，④服薬に関する患者指導を行うである（3）．つまり，その与薬を行う役割を担うには，看護師は，患者が使用する薬の作用，有害事象，期待される効果を正しく理解している必要がある．"(看護における薬理学教育：何をいかに教えるか―西洋薬から漢方薬まで―論2)と述べている。 （ここで医療事故に薬物有害事象が含まれることを説明するのもいいかも…！愛知医科大学病院とハーバード大学病院の事例・定義を説明してもいいかも？） ▼「表層的」 から 「構造的」 確認へ　※順番入れ替え 医療におけるヒューマンエラーやP看護管理P219を参照に文章を作成 患者に関する知識に基づいて確認することをいう。 「表層的確認」とは,薬品名と処方箋の表記の確認をすることをいう。 ｢構造的確認」とは,薬品の作用が患者の容態に適切かどうかを確認することを言う。 ある病院の電子オーダリングシステムで、医師が「サクシゾン」 (ステロイド)を処方するつもりで「サクシン」 (筋弛緩薬)を間違ってクリックし, 処方した。 2年目の看護師は, 処方箋に記載されていた「サクシン」 と届いた薬剤名「サクシン」 を照合し,合っていたので投与した。 患者は呼吸停止を起こして死亡した。 単に,このように薬品名と処方箋が同じであっても事故が起きる場合があるため,これを防ぐために薬剤の作用が患者の容態に適切かどうかを確認する。 （文章に余裕があれば、ここで看護師には薬理学的知識が必要になることに言及、考察。） ▼指差し呼称、 医療におけるヒューマンエラーやP看護管理P219を参照に文章を作成 （文章に余裕があれば、ここで看護師には薬理学と医療安全といった広い学際分野的知識が必要になることに言及、考察。） ▼非定型から定型 医療におけるヒューマンエラーやP看護管理P219を参照に文章を作成 ここで医療事故に薬物有害事象が含まれることを説明する？愛知医科大学病院とハーバード大学病院の事例・定義を説明してもいいかも？ （協働で記載済み）（与薬は、医師の指示のもとに実施される業務である。よって「指示や処方するのは医師の責任であり。医師が指示したことだから絶対である」という声を看護師から聞くことがある。 しかしながら、看護師の直接行為による与薬に関するエラーは、多くの場合に看護師に法的責任が問われていることも事実である。医師の指示に対して疑問や違和感を持ったら確認することが､きわめて大切である。 これは最もコストがかからず簡単なことのように思えるが、実は難しい状況も事例報告されている｡例えば、セクショナリズムや権成勾配といった職場環境の問題が、時に 「聞けない」 「疑義照会できない」という根強い悪しき状況が要因となっている場合もある。 このようなコミュニケーションの問題を解決することも、医療安全管理においても基本である。） 3－2．看護師の具体的服薬管理　の実際２　看護師の有害事象早期発見の役割 ●●（20xx）は、「副作用や相互作用…による有害事象であるにもかかわらず、高齢であるがゆえに老年症候群として片付けられてしまうことがある。」と述べている。看護師は、あらわれている症状が加齢によるものなのか、何らかの疾患に伴うものなのか、薬剤がもたらしている有害事象であるのかをしっかりアセスメントし、適切に対処していくことが必要となる。（老年P187） 処方に対する確認の視点看護者の役割は、医師から受けた処方を何の疑いもなく事務的に処理することではない。 対象者の身体状況や具体的な生活状況をふまえたう|えで, 処方の適切さ, 必要性等を吟味し、アセスメントとモニタリングを行っていくことは看護者の重要な責務である。 すなわち,薬が解決する問題以上に新たな問題を生み出さないよう, 薬の投与における危険を最小限にすることが,看護者の役割といえる。 （老年P199） 副作用の章参照 文章に余裕があれば、ｿ看役［具体］利用可 c3～d5を紹介 3－3．看護師の現状と困難　薬物療法にかかわる看護師の対応の現状と困難？ 黒川ら（20xx）は、看護師が患者に向精神薬の副作用を説明するうえで感じている困難についてアンケート調査を行い、医療者側に【アセスメントに関する困難】と 【説明方法に関する困難】を感じていること指摘している。 黒川ら（20xx）は、看護師が患者に向精神薬の副作用を説明するうえで感じている困難についてアンケート調査を行い、「医療者側の要因として,アセスメントに関する困難】と【説明方法に関する困難】を感じていることがわかった。この中には処方内容を把握できていないことや服用中の薬に関する知識不足,息者の身体面や精神面をしっか リアセスメントできていないなどの背景があり,先行研究と類似する結果であった。」と報告している。 【アセスメントに関する困難】←違う論文で引用するのはどうか、どうつなげるか ●●（20xx）は、○○において、頓用薬与薬に関わる精神科看護師の判断について以下のように述べている。 て，《普段との違いを観察》《過去の経験とのつきあわせ》を含む【切迫感の程度の見極め】の相，《話を聞くことによる判断材料の模索》《与薬の適切性の査定》を含む【頓用薬の必要性の査定】の相を経て，頓用薬使用の【判断】と【ケア】を行っていた．その後は《継続的に観察》をし，【患者の状態を評価】していた． 【切迫感の程度の見極め】の相においては、これまでの経過から与薬によって症状の軽減，病状の改善，もしくは十分な睡眠が得られることが期待できるのかといった〈その患者にとっての薬効に注目する〉ことで与薬の有効性を査定していた． 【頓用薬の必要性の査定】の相においては、「小刻み に震えたりとか，ソワソワしたりとか，そういう 切迫した状態で訴えてきたときは，必要だなと 思ってすぐにあげています．」とコメントされていたという。 【患者の状態を評価】の相においては、患者の状態を観察し，「足のムズムズ感」 「日中の傾眠傾向」「ふらつき」などの〈薬による有害反応がないか確認する〉ことで，これ以上向精神薬を 追加投与して良いものか査定が行われていた． ●●（20xx）は、精神科看護師による身体合併症への気づきのプロセス : 修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチを用いて調査した結果、 ・看護師の想像力と豊審な経験に基づくこの気づきもまた優れた気づきと考える。 ・日頃から継続的に患者の日常生活援助をしている看護師であったからこそ気づくことができたと考える。 ・看護師たちは自己の感覚を意識化し、大切に確かめていくことが気づきの具現化につなげ、身体合併症の早期発見につながっていくのではないだろうか。 ・あきらめないで検査・受診行動につなげられた行動には、擁護の意識に支えられた看護師自身の患者への認識や看護の役割に対する認識が大きく影響すると考える（石橋ら，2005）。 ・言いやすい環境があると気づいたことを言いやすく、早期発見につながっていくのではないかと考える。 。 【説明方法に関する困難】 副作用の説明は患者の治療継続に重要であるとともに,その説明を医師だけでなく看護師にも求がているという点である。 しかし,看護師の抗精神病薬の投与に伴う副作用や身体合併症に関する認識は低いとする調査結果もあり,十分に説明できていない現状がある。 （黒川淳― 。永井典子・森直美,他 :抗精神病薬の使用と副作用に関する職員アンケート調査, 日本職業・災害医学会会誌,60(6),p.332-341,2012） 向精神薬の副作用を巡るプロセス 患者から受けた質問内容を分析すると, 患者は【副作用症状による苦痛や不安に関すること】 を様々に体験し、【服用中の薬剤に関すること】 について看護師に説明を求めている. これら患者のニーズに対し, 看護師は 【薬剤の知識や状態像のアセスメント不足に伴う困難】を感じ, 【副作用症状による苦痛や不安に関すること】 など, 副作用症状を目の当たりにすることで,【患者の苦痛と治療者の役割との間で生じる葛藤】を抱えている.さらにどこまで患者に説明してよいのか, 【職務の裁量に関する困難】, 【治療に影響を与えてしまうのではないかという心配】 の間を行き来し,【説明内容・方法に関する困難】 を抱え説明に窮することになる.また患者は,自分の身に起きている身体症状を向精神薬と関連させ, 【病的な内容に関すること】を看護師に訴え,服薬を拒否するなど 【拒薬や調整に関すること】 についての行動をとるようになる. ここでも看護師は 【説明内容・方法に関する困難】 を抱え,【職務の裁量に関する困難】 , 【 患者の苦痛と治療者の役割との間で生じる葛藤】, さらには 【治療に影響を与えてしまうのではないかという心配】 という負の思考スパイラルに陥っている. 約7割の看護師が対応に困難を感じている背景には,こうした思考のスパイラルがあると考えられた.（看護における薬理学教育：何をいかに教えるか―西洋薬から漢方薬まで―論2） 考察：アセスメントの困難のみならず、【患者の苦痛と治療者の役割との間で生じる葛藤】を抱えている.さらにどこまで患者に説明してよいのか, 【職務の裁量に関する困難】, 【治療に影響を与えてしまうのではないかという心配】 という心配を抱えていることがわかる。 矢田ら（20xx）は、精神科看護師の自己研鑽の困難性について，何を根拠に支援を行うのかエビデンスを示すことや自己学習していくことの困難さがあると考察している． （考察：身体合併症があるときに「いつもと違うこと」を感じ取る力を身に着けることが必要となります（Ｑ＆Ａ189）これも大事だが、いつもと違うことに気づく現状 気づきと意識と環境による現状がある。） 4．看護薬理学教育 4－1．看護薬理学教育の必要性と課題 考察：これらのことから、疾患や薬に興味がもてず、内発的動機で仕事をする人が少なく、外発的動機、金のため、させられ仕事、人間関係が悪くなる、みんなそう、それが現実。薬、楽しく学ぼう。 4－2．受容体プロフィールの視覚化による看護薬理学教育への貢献 （患者から質問を受けた時,副作用を説明する以前に, まずは患者の苦痛や不安を聞き取ることに焦点を当てたスキルについての教育も必要となるだろう。（看護師が患者に向精神薬の副作用を説明するうえで感じている困難　論20）） 看護師のアセスメントとして「いつもと違うこと」を感じ取る力を身に着けることも必要（Ｑ＆Ａ189）だが、更にアセスメント能力を向上させるために、看護師に薬理学を学ばせる〝工夫〟が求められているのではないだろうか。筆者が学生の頃は薬理学といえば〇〇疾患には〇〇薬剤が使われるといった「自分ごと」としては捉えにくくイメージが難しい分野という現状があった。こういった苦手意識を崩す工夫として、見えにくい薬理学を、解剖生理学や看護学と関連付けながら、また生活とも関連させながら、〝視覚化〟してはどうだろうか。 （山口は看護学生の薬理学を学ぶ準備性として，苦手意識の課題や〇〇疾患には〇〇薬剤が使われるという学び方である現状，学生の能力の把握と苦手意識を崩す工夫が必要との報告があった．また実際に，片野の報告では，人体機能学，病態機能学，薬理学の 3 科目を連携して教授する中で演習を組み入れ，例えば，食べ物やアロマ等の介入から血圧変化を考えるなど，薬と身体を関連付ける基礎教育の工夫をしている（11）．（看護における薬理学教育：何をいかに教えるか―西洋薬から漢方薬まで― 論2 考察：具体的なアセが求められるのではないだろうか。） 薬理学Ver 受容体サブタイプごとに亢進時の働きと遮断時の働きをデータベース化し、また薬の受容体プロフィールもデータベース化し、薬の作用や副作用を図表で視覚的にわかるようにすることで、看護薬理学に貢献できないだろうか。ただし、人体にはセロトニン×ドパミン、ドパミン×アセチルコリンなどに拮抗を示す他、アップレギュレーションやダウンレギュレーションによる受容体の変動、SYP代謝の個別性により薬の代謝能力が違うなど、一筋縄にはいかないことは想像に難くない。そこで、コンピュータの力を使い、神経ホルモンの拮抗の計算、内服歴による依存の計算、SYP検査による薬物動態の計算なども加味し、副作用を予測できるようプログラミングしてはどうだろうか。しかし、それには時間がかかるだろう。少なくとも医師、薬剤師との協働と、看護師の能力向上が必要になるだろう。 看護Ver OOOOOOOOOOOOOOOO。 受容体サブタイプごとに亢進時の働きと遮断時の働きをデータベース化し、また薬の受容体プロフィールもデータベース化し、薬のしおりをもって、薬の作用や副作用を予測できるようにすることで、看護薬理学に貢献できないだろうか。ただし、人体にはセロトニン×ドパミン、ドパミン×アセチルコリンなどに拮抗を示す他、アップレギュレーションやダウンレギュレーションによる受容体の変動、SYP代謝の個別性により薬の代謝能力が違うなど、一筋縄にはいかないことは想像に難くない。そこで、少なくとも医師、薬剤師との協働と、看護師の能力向上が必要になるだろう。 （５）4－3．精神科看護の展望 5．おわりに Ｍｙ考察・まとめ：※3章の最後でいいかも？いやこのレポートの結論でいいか！ ・看護師は医療安全を確保するため、医師の処方や薬の作用にクリティカルシンキングの視点をもつ必要があり、また患者の生活にかかわる有害事象に注意すること、薬に過剰期待せず依存に注意することを役割とすると考える。そのためには看護薬理学教育が役に立つだろう。！その教育の内容には薬理学的知識だけではなく、生活に関連した服薬指導、他職種の役割を把握してチームに情報提供を行う協働も必要。 ・与薬に携わる看護師は、現場に多く遭遇する医療事故を防止するために薬の作用，有害事象，期待される効果を正しく理解し、診療の補助として観察、医師に報告、服薬に関する患者指導を行う役割がある。 上記2点のを合体↓※全体的にまとめなおす ・看護師は現場に多く遭遇する医療事故を防止するために薬の作用，有害事象，期待される効果を正しく理解し、医師の処方や薬の作用にクリティカルシンキングの視点をもつ必要がある。その上で、診療の補助として観察、医師に報告、服薬に関する患者指導を行う役割がある？ また患者の生活にもかかわる有害事象に注意して観察し、薬に過剰期待せず依存に注意することを役割とする。 そのためには看護薬理学教育が役に立つと考える。！その教育の内容には薬理学的知識だけではなく、生活に関連した服薬指導、他職種の役割を把握してチームに情報提供を行う協働も必要である。 ＋困難があり看護薬理学教育↑につなげる、そこでプロフィールが必要と述べる。 6．参考文献