牛根くんできてたのに最近報告 西さんのこともあり、伝えづらいこともあるのか?変化がきになる 牛根さんが(PEG)破損させたんじゃないんですよね 何も報告がなかったからみんなに伝えた、報告が全くなかったからちゃんと報告してくださいねって伝えただけ それは申し訳なかったね、 きかずに?ことがおこったとき、PEGが破裂した状態になってたよね、そういう状況になったってことを知らなかったんだよね、重大なことよね、そういうことって、そういったのって、普通上司に報告するよね、病棟の中で解決できることではないよね、ぼくは牛根くんを攻撃したいって思ったのではなく、報告してくださいって全員に伝えた 申し送りで伝えたからいいかって問題ではない、 だれもそんなこと思ったわけではない、ぼくは上に報告がなかったのが・・医者にどこまで報告が言ったのかはわからないけど、 だれが当事者かわからないもん、牛根くんがやったことではない、当事者がだれってところじゃなくて、報告がないことに対し、報告をしてくださいねってみんなにいっただけ、報告をしてくださいねっていっただけ、別に牛根君を責めたわけじゃない、 じゃあなんで(つらい)それを伝えてくれなかったの、しらなかったよ、 主任:とらえ方の問題、師長はなにかあればつたえるし (朝礼で吊るし上げ)非を責めたりっていう意識はない、初めて知ったけど申し訳なかったな。でもみなに伝えないといけないことを伝えただけ、報告をちゃんとしてくださいってことをつたえただけ。 (日常生活が送れない) 主任:いわないといけないことはいわないといけない (まず当事者に) 牛根くんがいたからただ死後の処置をお願いしますって言っただけ 死後の処置がされていない状況でしたよね、あのとき ・・・ どうして違う人に伝えなかったの、ぼくはあなたがいたからお願いねって伝えた、 (急がれたのはなぜですか)医師の指示があったからです、かなり時間がたってたよね (優先度に問題がある)じゃあなんでそれを伝えなかったの、だれかにみといてくださいねって牛根くんは伝えたの、牛根さんがいたから死後の処置をおねがいしといてねっておねがいしただけ。林さんが発熱・転倒があったとして、じゃあ牛根さんがその場を離れないで僕が指示したからその場を離れる、じゃあ林さんはだれがみるの、そこをだれかにお願いする、だれかに死後の処置をお願いするってできたよね (スタッフがいる風呂場が遠く目を離せない状況でした)・・・・ (師長が介護士にいうべき)じゃあなんで介護士にいってくださいって言わなかった (威圧的だったので)業務を怠っているのでは (そうです、いえないです)ふーん 主任:苦手意識がある? (看護師の認識不足) (師長の指示に問題) (報告したのに) (責任転換:看護師の認識不足、看護介護の連携)→だれに責任をなすりつけたの→看護師と介護士に (師長の言動から反省) (撤回せずに)はいっていったよね、 (熱転倒報告した)そこは僕が指示をださないといけないことなの (指示を無視できない)変えれると思うけど、ぜったいに牛根さんにやれっていってるわけではない (無視できない)指示を無視できないなら林さんも無視できないと思うけど、だとしたら、林さんをだれかに見てもらうと思うけど (そう考えていたなら師長の最初の指示が重要、断れませんよ、無理です)?→